訪問診療お申込みフォーム

医療法人社団爽晴会　あおぞら歯科クリニックでは、訪問診療を希望される患者さまに、ホームページからの診療＜仮申込み＞を承っております。

下記のフォームに、ご希望の日時を第３希望まで入力してご送信ください。フォームを送信いただいた翌日（翌診療日）以降に、ご希望のお時間に訪問ができるかを当院よりご連絡いたします。

当院からの確認のお電話の後、お申込みが確定いたします。

休診日をはさむ場合はご連絡が休診あけになりますので、お急ぎの場合はお電話にてご連絡をいただけますようお願いいたします。

また、「訪問診療申込書」でのお申込みも承っております。用紙を印刷していただき、内容を記入のうえ当院までご郵送ください。